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Prénom

Nom de famille

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Date de naissance

Nombre d'enfants

Avez-vous reçu Jésus comme Sauveur et Seigneur?

Êtes-vous baptisé par immersion?

Si oui, indiquez la date et le lieu où s'est déroulée la cérémonie de baptême

Si non, seriez-vous intéressé à faire partie du prochain groupe de baptême?

Depuis combien de temps fréquentez-vous l'Égise Citoyen du Royaume? __________

Êtes-vous ou étiez-vous membre ou visiteur régulier d'une autre église? __________

Dans quels domaines serviez-vous à l'église mentionée ci-dessus?

En cas d'urgence, veillez fournir les coordonnés de 2 personnes que nous pouvons rejoindre:

Signature

Souffrez-vous d'une maladie qui demanderait une intervention ou un traitement spécifique à l'occasion?

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